е-Провідник

ВГС — це вірус, який передається від людини до людини (і джерелом, і цільовим господарем ВГС є люди). Зустрічається у 6 різновидах, які називаються генотипами, пронумерованими від 1 до 6. У світі, включно з Польщею, найчастіше спостерігається інфікування генотипом 1. Зазначається, що інфекція генотипу 3 може мати більш несприятливий вплив на організм людини, так як це пов’язано з більш високим відсотком жирового гепатозу, резистентністю до інсуліну, порушеннями ліпідного обміну та швидшим прогресуванням фіброзу. У контексті доступних на даний момент методів лікування інфекція з цим генотипом лікується трохи гірше, ніж з генотипом 1.

Гепатит С – захворювання печінки, викликане зараженням клітин цього органу вірусом гепатиту С . Після потрапляння в організм людини ВГС через кровотік потрапляє до гепатоцитів. Після інкубаційного періоду, від кількох тижнів до кількох місяців після зараження, може виникнути гострий гепатит.

У більшості людей, інфікованих ВГС, гостра фаза інфекції протікає безсимптомно, тобто пацієнт не відчуває жодних симптомів. Виконання спеціалізованих досліджень крові в цей час, однак, виявляє наявність вірусу, а також ознаки гепатиту у вигляді значного підвищення активності аланінамінотрансферази (АЛТ). У деяких пацієнтів ця перша, гостра фаза інфекції закінчується самовиліковуванням, тобто виведенням ВГС з організму без серйозних наслідків. У решти 50-70% HCV-інфікованих людей такого спонтанного виведення вірусу з організму не відбувається. Коли інфекція триває довше 6 місяців, ми говоримо про хронічну інфекцію ВГС, що найчастіше також означає хронічний гепатит С. Ця форма захворювання зустрічається у більшості людей, яких було  діагностовано та пролікувано внаслідок інфекції ВГС.

За оцінками, у світі налічується близько 58 мільйонів людей, інфікованих вірусом гепатиту С. Пприблизно 1,5 мільйона нових інфікувань щорічно. Більшість інфікованих проживає в країнах Середземномор’я та Азії. У Польщі близько 0,4% поляків інфіковані гепатитом С, що, ймовірно, становить 140 000 осіб, які потребують лікування. Антитіла проти ВГС присутні менше ніж у 1% населення Польщі, але це число включає людей, які спонтанно вилікувалися. Справжню кількість інфікованих як у Польщі, так і в світі важко оцінити, оскільки інфекція тривалий час протікає безсимптомно і в багатьох випадках її можна виявити лише за допомогою спеціальних тестів.

Найчастіше зараження відбувається під час проведення медичних або немедичних процедур (пірсинг, татуювання) з порушенням цілісності тканин та використанням нестерильного медичного обладнання (голок, скальпелів). В даний час, у зв’язку зі значним поліпшенням гігієни в лікарнях, випадки інфікування ВГС в умовах надання медичної допомоги виникають спорадично. Однак слід пам’ятати, що ВГС – це вірус, відкритий відносно недавно – у 1989 році, а поширена та рутинна можливість діагностики цієї інфекції існує в Польщі з 1993 року. Таким чином, усі особи, які були госпіталізовані (особливо понад 25 років тому) або отримували лікування препаратами крові до 1993 року, можуть мати ризик інфікування ВГС і повинні пройти тестування.

Все ще існує високий ризик інфікування ВГС у людей, які користуються нестерильним медичним обладнанням (наркозалежні). Статеві партнери HCV-інфікованих людей і діти HCV-інфікованих матерів також знаходяться в групі ризику. В останніх випадках ризик досить низький, але його не можна ігнорувати. Незважаючи на сумніви, що виникають у дискусіях про ризик інфікування ВГС під час грудного вигодовування, вважається, що ВГС-інфікована мати може безпечно годувати дитину грудьми. Факт зараження таким шляхом досі не описаний, і, на думку переважної більшості фахівців, навіть сам факт пошкодження сосків молочних залоз не становить ризику передачі вірусу.

На жаль, незважаючи на багаторічні зусилля, досі не розроблено вакцини проти цієї інфекції, тому ми не маємо методів специфічної імунізації проти ВГС потенційно контактних людей (медичних працівників, осіб, які проходять медичні процедури, наркозалежних). В умовах надання медичної допомоги обов’язок захисту як пацієнтів, так і медичних працівників від інфекції лежить на персоналі, який повинен забезпечити дотримання універсальних правил профілактики внутрішньолікарняних інфекцій. У повсякденному житті ВГС можна уникнути, уникаючи татуювань або пірсингу в нестерильних умовах.

У більшості випадків інфекцію вірусу гепатиту С (ВГС) підозрюють на основі наявності антитіл проти ВГС. Зазвичай таке обстеження проводиться або за направленням сімейного лікаря чи лікаря іншої спеціальності, або (не так рідко) за власною ініціативою пацієнта. Багато людей, знаючи, що таке ВГС і які фактори можуть мати значення для оцінки ризику зараження, вирішують провести такі тести «самостійно». Цьому сприяє відносно низька ціна тесту та висока доступність тестів у більшості комерційних лабораторій. На жаль, в останньому випадку пацієнт залишається сам на сам з результатом. Він не знає, що насправді може означати позитивний результат тесту на анти – HCV, або, що ще гірше, він черпає свої знання з Інтернету або з дуже непрофесійних джерел. У цьому випадку порада може бути лише одна – якомога швидше зверніться до лікаря, сімейного лікаря чи інфекціоніста.

У разі контакту з кров’ю або іншим біологічним матеріалом існує ризик інфікування ВГС. У цьому випадку тест на анти-HCV антитіла можна провести не раніше ніж через 4 тижні, але вони також можуть з’явитися через 3 місяці, а в окремих випадках навіть через більш тривалий період. Це серологічне вікно можна скоротити за допомогою тестування РНК ВГС. Генетичний матеріал вірусу можна виявити вже через 1-2 тижні після зараження. Це рекомендовано при гострому гепатиті невідомої етіології.

Сімейний лікар повинен заспокоїти емоції, які завжди супроводжують факт виявлення наявності анти-HCV. Перш за все, пацієнту слід пояснити, що наявність специфічних антитіл не означає наявність інфекції. Ми можемо визначити наявність вірусу чи ні лише після проведення тесту на РНК ВГС. Таке обстеження найчастіше проводиться вже на етапі звернення до спеціаліста. Друга інформація, яку необхідно надати пацієнту на початковому етапі – це твердження про те, що інфекцію ВГС можна повністю вивести з організму завдяки противірусним препаратам. На даний момент немає необхідності обговорювати про те – чим, як і коли потрібно лікувати пацієнта. Ці рішення слід залишити за фахівцем.

Хворого слід направити в інфекційну клініку. В інфекційній клініці першочерговим завданням спеціаліста є підтвердження або виключення інфікування за допомогою якісного тесту РНК ВГС. Негативний результат завершує діагностичний шлях до інфекції. У цьому випадку варто оцінити стан печінки, на який у цьому випадку може вплинути більше, ніж інфекція ВГС в анамнезі, зловживання алкоголем, наявність вірусу гепатиту В (HBV) або інше захворювання печінки.

У ситуації, коли HCV-інфекція підтверджена, слід спробувати спочатку оцінити тяжкість захворювання. Згідно з принципами та визначенням хронічного захворювання, інфекція ВГС діагностується після наявності анти-HCV протягом щонайменше шести місяців. Проте, якщо є ознаки прогресуючого захворювання печінки, особливо органної недостатності, пацієнта слід помістити під пильний нагляд спеціаліста та терміново розглянути питання про призначення противірусної терапії. У зв’язку з необхідністю проведення численних детальних аналізів і призначення терапевтичних процедур, цей етап зазвичай проходить у лікарні.

Крім тестів, що визначають характеристики вірусу (генотип, вірусне навантаження), оцінюють вираженість фіброзу печінки. Біопсія печінки проводиться все рідше і успішно замінена неінвазивними методами, особливо еластографією. Біопсія печінки залишається золотим стандартом у разі діагностичних сумнівів – підозри на інші фактори, окрім ВГС, що пошкоджують печінку, або у випадку невідповідності результатів неінвазивного тесту клінічному стану. Оцінка фіброзу та наявності інших супутніх захворювань, у тому числі позапечінкових проявів HCV-інфекції, також дає змогу визначити, до якої черги очікувань на терапію слід зарахувати даного пацієнта.

Великі сумніви та діагностичні розбіжності зустрічаються в рекомендаціях щодо обстеження дітей, народжених від HCV-інфікованих матерів. Оскільки антитіла       (анти-HCV)  потрапляють у кров дитини, усі новонароджені від інфікованих жінок є анти-HCV позитивними. Зазвичай ці антитіла зникають протягом 6 місяців, але нерідко вони можуть зберігатися до 18 місяців без присутності вірусу. За деякими рекомендаціями можна повторити тестування на антитіла через 6-18 місяців (великий проміжок часу). Проте невпевненість у зараженні дитини дуже негативно впливає і на батьків. Крім того, все частіше говорять про ефективне лікування дітей – клінічні дослідження проводяться в молодших вікових групах. Нарешті, з огляду на те, що ціна молекулярного тестування стає дедалі нижчою, немає причин, чому таке тестування не можна проводити у дітей, народжених від матерів, інфікованих ВГС. Тому запропоновані алгоритми передбачають визначення HCV-РНК у віці 2-6 місяців, і при позитивному результаті дитина вважається інфікованою. Але також пропонується повторити тест на анти-HCV у віці 18-24 місяців і, у разі позитивного результату, повторити тест на HCV-RNA. Негативний результат у віці 18-24 місяців завершує процес діагностики вертикальної HCV-інфекції.

Наявні на даний момент препарати проти HCV-інфекції характеризуються дуже високою ефективністю, близькою до 100%, і відмінним профілем безпеки. Це зовсім інше якісне лікування, ніж те, що пропонували пацієнтам до 2015 року. Побічні ефекти, про які повідомляють іноді, зазвичай легкі та не призводять до припинення лікування. Симптоми, про які повідомляє пацієнт, пов’язані зі значним ступенем фіброзу печінки і навіть її недостатністю, а не з ліками, які приймаються.

Впровадження безінтерферонової терапії значно розширило можливості лікування. Терапія призначається в групі хворих на цироз печінки, у тому числі з декомпенсованим цирозом, та супутніми захворюваннями, які були протипоказанням до призначення інтерферону. Практично всі противірусні препарати, зареєстровані в Європейському Союзі, доступні в Польщі. Відшкодування їх за терапевтичною програмою означає, що кожен інфікований та застрахований пацієнт може розраховувати на лікування.

Особи, які прибули до Польщі з України та отримали статус UKR, мають доступ до противірусного лікування на тих же умовах, що й застраховані особи. Сімейний лікар видає направлення в інфекційну або гепатологічну клініку,  де пацієнт безкоштовно зможе обстежитися та отримати противірусні препарати.

На даний момент головною проблемою, здається, є питання лікарської взаємодії, тобто взаємодії препаратів проти ВГС та інших препаратів (наприклад, кардіологічних, психіатричних). Крім того, не всі препарати дозволені для застосування при декомпенсованому цирозі. Вибір відповідної терапії належить лікареві. З іншого боку, сімейний лікар або лікар іншої спеціальності повинен пам’ятати, що, вводячи пацієнту новий препарат під час противірусного лікування, він повинен проаналізувати можливі взаємодії або узгодити свій вибір з лікарем, який проводить терапію проти ВГС. Навіть одночасне застосування певних рослинних препаратів (наприклад, звіробою) може становити серйозний ризик. Звичайно, припускаючи, що лікар загальної практики обізнаний про можливі взаємодії, можна сказати, що у випадку незначних медичних проблем немає необхідності направляти пацієнта, який лікується противірусною терапією, до інфекціоніста.

У деяких пацієнтів підготовка до терапії відбувається під час короткої госпіталізації в стаціонарне відділення. Перебування в стаціонарі, безумовно, необхідне для біопсії печінки, при її необхідності. Призначення терапії у більшості пацієнтів відбувається амбулаторно в амбулаторії інфекційних хвороб. Тільки за медичними показами перше введення препарату відбувається в стаціонарі.

Зараз в деяких центрах включення в терапію відбувається практично на постійній основі. В інших – періоди очікування коливаються від кількох тижнів до дванадцяти місяців. Наявність черги на терапію стало підставою для створення реєстру пацієнтів. До невідкладного списку, згідно з рекомендаціями наукових товариств, входять люди з розвиненим фіброзом, з позапечінковими проявами HCV-інфекції, ті що очікують на трансплантацію органів, та планують отримувати біологічну терапію супутніх захворювань. У деяких країнах, наприклад, пріоритетним є лікування жінок дітородного віку до планованої вагітності. Тут слід чітко підкреслити, що короткий, кількамісячний період очікування терапії у пацієнтів із слабким прогресуванням змін не має негативного впливу на довгостроковий прогноз.

Ефективність лікування HCV-інфекції оцінюють через 3 місяці після припинення прийому препарату. Демонстрація відсутності HCV-РНК у цей час означає повне видалення вірусу з організму (антитіла до HCV залишатимуться позитивними протягом усього життя – клінічного значення не має). Звичайно, це не означає автоматичне завершення догляду за пацієнтами. Пацієнтам із прогресуючим фіброзом та/або додатковими факторами ризику, включаючи сімейний анамнез, необхідна онкологічна настороженість та моніторинг ризику розвитку гепатоцелюлярної карциноми. Крім того, якщо пацієнт з цирозом печінки лікується, необхідно спостерігати за регресом/прогресуванням захворювання печінки. У деяких людей через дуже запущену стадію змін у печінці неможливо уникнути трансплантації, якщо це можливо.

Багато суперечок виникло навколо питання харчування людей з HCV-інфекцією і взагалі із захворюваннями печінки. Слід підкреслити  що, за винятком рідкісних ситуацій, дієтичних обмежень для пацієнтів з хронічним гепатитом немає. Недоїдання, як відомо, спостерігається у пацієнтів із захворюваннями печінки, особливо з розвиненим фіброзом. Зокрема, обмеження споживання білка може мати дуже негативні наслідки.

В даний час, на основі багатьох контрольованих і дуже надійних клінічних досліджень, можна стверджувати, що пацієнти з цирозом печінки мають підвищену потребу в білку. Високобілкова дієта, особливо у випадку пацієнтів з недостатнім харчуванням, добре переноситься та покращує психічний стан. Звичайно, немає таких обмежень у людей з менш прогресуючим фіброзом. Єдине від чого варто відмовитися в таких випадках є алкоголь. У людей з ознаками цирозу печінки рекомендована безсольова дієта незважаючи на зниженням рівня натрію в крові.

Особливим випадком є наявність у пацієнта жирового переродження печінки. Стеатоз печінки може бути пов’язаний з інфекцією ВГС або виникати окремо як супутнє захворювання. У цьому випадку необхідно рекомендувати дієту з низьким вмістом вуглеводів і виключити з харчування прості цукри. Проблема ожиріння печінки з’являється останнім часом і у пацієнтів після успішного лікування HCV-інфекції.